【オリエンタル酵母工業】【ヒト検体】検査依頼フォーム ver. 1.2

こちらはヒト検体を対象とした血中NAD測定受託サービスのご連絡フォームとなります。


動物検体を対象とした測定サービスをご希望の方は下記フォームよりご連絡ください。
https://oriental.works-go.com/form/f748270/

ヒト生体試料に関する情報提供書

弊社ではヒト生体試料の取扱に関し、感染症法 (感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律)等により、特定の条件に該当するヒト生体試料の取扱いを制限しております。
そのため、ご送付いただくヒト生体試料に関する事前の情報提供にご協力いただきますようお願い申し上げます。
情報提供フォーム：https://forms.office.com/r/gYgNyGqXVA
情報提供フォーム：https://forms.office.com/r/gYgNyGqXVA
本フォームの受信確認メールでも情報提供フォームのご案内をさせていただきます。
いずれかのリンクより情報提供書の送信をお願いいたします。

サンプリングチューブのご準備

弊社の血中NAD測定受託サービスでは、検体 (全血)中のNADを安定化し、正確なNAD濃度を測定するために、血中NAD測定キット（酵素法）サンプリングチューブ (30本入り、製品番号 49197900)のご準備が必要です。

採血されるまでにサンプリングチューブのご準備がお済の方は、「ご購入済み」をご選択の上、以降のフォーム入力へお進みください。

サンプル・検体リストのアップロード

サンプルリストは下記よりダウンロードし、ご利用下さい。
https://saas.actibookone.com/content/detail?param=eyJjb250ZW50TnVtIjo1ODE0NDh9&detailFlg=0

1MB以上のファイルの場合は、ファイルサイズを調整いただくか、n-lsl@nisshin.comまでメールにてご送付ください。

依頼主様情報

   
郵便番号は「111-1111」形式で入力してください。
ハイフンは不要です。
検査時に確認事項がある場合がございます。
ご連絡がつきやすい電話番号の記入をお願い申し上げます。
弊社と直接取引をご希望される場合、「直接取引希望」とご記入ください。
販売店経由でのご依頼を希望される場合、販売店名をご記入ください。
営業担当からご案内申し上げる場合がございます。
販売店経由でのご依頼を希望される場合、販売店名をご記入ください。
営業担当からご案内申し上げる場合がございます。

検体情報 (共通)

本測定サービスは、血中NAD測定専用サンプリングチューブ (型番 49197900)に全血検体 (EDTA加)を添加したものを検体といたしますので、採血前にご準備ください。
専用サンプリングチューブにはNAD安定化剤処理がされております。
血清、血漿は対象外となりますのでご注意ください。
量不足時は、希釈して測定いたします。その場合、希釈により測定範囲を下回る可能性がございます。
希釈により測定範囲を下回る項目が出てくる可能性がございます。
廃棄の場合、保管期間が過ぎた検体につきましては弊社にて廃棄させていただきます。
返却をご希望の場合元払いとなりますが輸送費として3,000円を検査料金に追加させていただきます。なお、提携先機関での実施項目がある場合は、6,000円を検査料金に追加いたします。
ヒト検体を対象とした血中NAD測定につきましては、検体のご返却は承っておりません。
保管期間が過ぎた検体につきましては弊社にて廃棄させていただきます。

ご依頼情報

検体の受領は弊社営業日のみとなります。
ご不明な点がございましたらお問合せいただけますと幸いです。
ヒト検体はUN3373「生物由来物質、カテゴリーB 」としてIATA危険物規則および包装基準P650に準じた梱包形態にて冷蔵便での送付をお願い申し上げます。
詳細は別途メールにてご連絡させていただきます。

確認事項

本受託検査の取引には、「ご利用におけるガイダンス」に記載の取引条件が適用されます。
検査項目によって適用される項目は異なります。
以下のURLよりご確認をお願い申し上げます。
https://www.oyc.co.jp/bio/support/amimal/pdf/guidance.pdf
感染性検体またはその疑いがある検体の受託検査は実施しておりません。検査または医師による臨床所見等から感染性検体の可能性が極めて低い検体であることが前提となります。
感染性検体とは国立感染症研究所「病原体等のＢＳＬ分類等」にてレベル２以上のものを指します。上記に該当しないことをご確認の上、ご依頼ください。

個人情報保護についての基本方針について

以下の「個人情報保護についての基本方針」の内容をご確認いただき、同意の上ご記入ください。
個人情報保護についての基本方針