【オリエンタル酵母工業】【ヒト検体】検査依頼フォーム ver. 1.1

こちらはヒト検体を対象とした血中NAD測定受託サービスのご連絡フォームとなります。

依頼区分

ヒト検査 (血中NAD) 動物検体を対象とした測定サービスをご希望の方は下記フォームよりご連絡ください。
https://oriental.works-go.com/form/f748270/

ヒト生体試料に関する情報提供書

情報提供状況

提供済み提供予定 (この後対応) 弊社ではヒト生体試料の取扱に関し、感染症法 (感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律)等により、特定の条件に該当するヒト生体試料の取扱いを制限しております。
そのため、ご送付いただくヒト生体試料に関する事前の情報提供にご協力いただきますようお願い申し上げます。
情報提供フォーム：https://forms.office.com/r/gYgNyGqXVA

情報提供書の提出

確認しました情報提供フォーム：https://forms.office.com/r/gYgNyGqXVA
本フォームの受信確認メールでも情報提供フォームのご案内をさせていただきます。
いずれかのリンクより情報提供書の送信をお願いいたします。

サンプル・検体リストのアップロード

サンプルリスト

サンプルリストは下記よりダウンロードし、ご利用下さい。
https://saas.actibookone.com/content/detail?param=eyJjb250ZW50TnVtIjo1ODE0NDh9&detailFlg=0

1MB以上のファイルの場合は、ファイルサイズを調整いただくか、n-lsl@nisshin.comまでメールにてご送付ください。

依頼主様情報

所属名

部署名

氏名

住所

郵便番号

都道府県

住所

建物名

郵便番号は「111-1111」形式で入力してください。

電話番号

ハイフンは不要です。
検査時に確認事項がある場合がございます。
ご連絡がつきやすい電話番号の記入をお願い申し上げます。

メールアドレス

販売代理店名

弊社と直接取引をご希望される場合、「直接取引希望」とご記入ください。
販売店経由でのご依頼を希望される場合、販売店名をご記入ください。
営業担当からご案内申し上げる場合がございます。

その他

販売店経由でのご依頼を希望される場合、販売店名をご記入ください。
営業担当からご案内申し上げる場合がございます。

ご依頼情報

検体発送予定日

検体の受領は弊社営業日のみとなります。
ご不明な点がございましたらお問合せいただけますと幸いです。

ヒト検体の送付方法

理解しましたヒト検体はUN3373「生物由来物質、カテゴリーB 」としてIATA危険物規則および包装基準P650に準じた梱包形態にて冷蔵便での送付をお願い申し上げます。
詳細は別途メールにてご連絡させていただきます。

備考・ご要望等

確認事項

ご利用におけるガイダンスの確認

確認しました本受託検査の取引には、「ご利用におけるガイダンス」に記載の取引条件が適用されます。
検査項目によって適用される項目は異なります。
以下のURLよりご確認をお願い申し上げます。
https://www.oyc.co.jp/bio/support/amimal/pdf/guidance.pdf

動物種、検査項目に関する注意事項

確認しました特殊検査項目は、動物種によって測定可否、必要検体量、価格等が異なる場合がございます。
ご依頼の前に必ずお問合せいただき、注意事項をご了承いただいたうえでご依頼ください。

検体の感染性、カルタヘナ法対象の確認

確認しました感染性検体またはその疑いがある検体、カルタヘナ法に該当する検体の受託検査はお受けすることができません。
上記に該当しないことをご確認の上、ご依頼ください。

感染性検体に関する確認

確認しました感染性検体またはその疑いがある検体の受託検査は実施しておりません。検査または医師による臨床所見等から感染性検体の可能性が極めて低い検体であることが前提となります。
感染性検体とは国立感染症研究所「病原体等のＢＳＬ分類等」にてレベル２以上のものを指します。上記に該当しないことをご確認の上、ご依頼ください。

個人情報保護についての基本方針について

以下の「個人情報保護についての基本方針」の内容をご確認いただき、同意の上ご記入ください。
個人情報保護についての基本方針

個人情報保護についての基本方針に同意する